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completa todo el formulario, pero
si ya es usuario registrado las secciones 3 y 4 son opcionales.
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Tu
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Tu e-mail será tu nombre de usuario, por ejemplo pepe@latinmail.com,
ana@hotmail.com, etc. |
| Contraseña: |
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| Confirmar contraseña: |
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2.
Motivo de contacto
Los siguientes datos nos servirán para saber en que
podemos ayudarte: |
| Asunto: |
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Detalle:
Indica aquí mayor información sobre su consulta |
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3.
Datos
generales
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| Nombre
completo: |
Nombres, apellidos |
| Fecha
de Nacimiento: |
Día, mes y año |
| Sexo: |
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| Estado
civil: |
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| País
de nacimiento: |
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| Departamento
de nacimiento: |
*Llenar sólo si naciste en
Perú |
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Email
alternativo:
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| Domicilio: |
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| Departamento
o estado de residencia actual: |
*Sólo si estás en Perú,
si no lo estás indícalo en el campo "Dirección" |
| País
de residencia: |
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| Teléfono(s): |
*Domicilio,
celular, trabajo, otros |
| Página
web: |
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| Empresa
(de ser el caso): |
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| Universidad: |
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| Cargo: |
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| Ocupación: |
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| Area: |
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4.
Encuesta
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| ¿Desde dónde te conectas? |
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